Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) as conclusões da investigação sobre a queda do turboélice ATR PS-VPB, da Voepass, em 9 de agosto de 2024. O relatório aponta que pilotos não relatavam falhas em voos anteriores, manutenções insuficientes e uma cultura organizacional que normalizava desvios técnicos.
O que o Cenipa descobriu sobre os pilotos da Voepass
O Cenipa analisou os últimos voos anteriores da mesma aeronave com tripulações diferentes. Em todos eles, realizados entre cidades do estado de São Paulo, houve detecção de gelo e falha no sistema que retira esse gelo das partes do avião. Porém, não houve relato dessas falhas no registro de bordo.
"Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.
Como funcionava a cultura de não reportar
Segundo o Cenipa, havia uma cultura dentro da empresa de normalizar os desvios nas aeronaves. Pilotos e copilotos, inclusive aqueles envolvidos no acidente, recebiam alertas do sistema e desligavam os alertas, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não reportavam essas falhas.
O Chefe do Cenipa, Brigadeiro do Ar Avellar, disse: "O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente".
Manutenção insuficiente e troca de componentes em falha
As investigações também mostraram que as manutenções nas aeronaves da empresa não cumpriam requisitos necessários de segurança. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves. Eles pegavam componentes em falha de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo.
Na ocasião do acidente, um representante da empresa afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina antes do voo e não apresentava nenhum problema técnico. As investigações, no entanto, mostraram "várias fragilidades nas atividades de manutenção".
O voo do acidente: falhas acumuladas e reação tardia
O voo partiu de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos (SP). Durante o trajeto, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade da aeronave estava caindo em virtude do peso do gelo na fuselagem.
O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo em virtude dessas falhas.
O procedimento correto que não foi seguido
De acordo com o Cenipa, o procedimento correto é reiniciar o sistema. Caso haja uma segunda falha, o sistema tem que ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento, no entanto, não foi adotado.
Além das falhas no sistema, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa. Essa pane limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo e não houvesse previsão de chuva por uma hora antes da decolagem e uma hora após o pouso.
O que aconteceu nos minutos finais
Próximo do destino, quando a aeronave passou a emitir vários alertas, como de excesso de gelo e de queda na velocidade em virtude do peso excessivo provocado por esse gelo, os pilotos passaram a lidar com várias questões ao mesmo tempo: o procedimento de descida, os problemas com o gelo e a conversa com a torre de comando sobre autorização para pouso.
"O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas", disse Fróes.
Depois de pouco mais de uma hora de voo, o copiloto avisou o piloto que havia esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo depois dos alertas. Minutos antes da queda, o copiloto comentou que havia "bastante gelo" na aeronave.
A demora em obter a liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia dos pilotos contribuíram para a perda gradual de controle. O ATR-72 212A da Voepass acabou entrando em rotação em parafuso, colidindo contra o solo em Vinhedo (SP). Foram 62 mortos, sendo 4 deles tripulantes.
Análise de 15 mil voos revela padrão preocupante
O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses 15 mil, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento. O Cenipa, no entanto, nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.
Esses dados reforçam a conclusão do órgão: a cultura organizacional de não reportar falhas era sistêmica e precedeu o acidente fatal.
Perguntas Frequentes
O que o Cenipa concluiu sobre a queda da Voepass?
O Cenipa concluiu que a cultura organizacional de normalizar desvios, manutenções insuficientes e a falta de relato de falhas por pilotos em voos anteriores foram fatores determinantes para o acidente.
Quantos fatores contribuintes o Cenipa identificou?
Foram identificados 19 fatores contribuintes, com forte peso da cultura organizacional.
Os pilotos reportavam falhas antes do acidente?
Não. Em três voos anteriores com tripulações diferentes, houve detecção de gelo e falha no sistema de degelo, mas nenhum relato foi registrado no diário de bordo.
Qual era o problema com a manutenção das aeronaves?
As manutenções não cumpriam requisitos de segurança. Mecânicos trocavam componentes em falha entre aeronaves, instalando peças defeituosas em outras e liberando para voo.
A aeronave poderia ter voado naquele dia?
Não, por um problema nos limpadores de para-brisa. A aeronave estava limitada a voar apenas quando não houvesse chuva ou previsão de chuva por uma hora antes e depois do voo.
Quantos voos da Voepass tiveram alertas de degradação?
Dos 15 mil voos analisados, 1.674 tiveram alertas de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle, mas o Cenipa nunca foi informado.
Leia o relatório completo do Cenipa no site oficial da Agência Brasil.
